Primer Diploma Internacional en Tinnitología

Uno de los dos coordinadores de esta especie de prólogo de la formación, el audioprotesista español Carlos Torres, ha asegurado que 200 personas han accedido a la reunión virtual e incluso un número de personas superior no han podido por problemas técnicos de Zoom, más de medio millar en total, ya que se limitaba el acceso debido a « trumpadas » -en alusión al presidente de Estados Unidos, Donald Trump, por sus medidas políticas excéntricas- a pesar de las gestiones para ampliar el aforo. Como prueba de este funcionamiento anómalo, Torres ha detallado que varios asistentes han aparecido muchas veces de forma repetida como participantes, como si fuera diferentes invitados.

« El paciente piedra en el zapato » para los ORL, una persona que « peregrina » por los especialistas y a quien le dirán que « se tendrá que acostumbrar« , si bien no le explican cómo hacerlo y ahí entran los profesionales de la Audiología. De esta manera ha situado el profesional catalán afincado en República Dominicana el contexto de qué representa la persona con acúfenos para el sector de la Audiología.

Por su parte, el Dr. Ramón Hernández (cirujano especialista en Foniatría de Venezuela), ha subrayado que el primer paso es creer al paciente y escuchar muy respetuosamente qué tiene que contar, lo que puede requerir unos minutos o un buen rato. « Eso ya es empezar el tratamiento porque empatizamos con la persona », ha incidido.

Hay que elaborar una historia clínica (cuándo empezó el tinnitus y qué estaba haciendo en aquel momento, ver factores que pueden haber influido en su origen); también, realizar una audiometría, aunque la mayoría de los acúfenos sean subjetivos, sólo los percibe la persona, para descartar que sea uno objetivo, que incluso se podría grabar. Y también hay que verificar que no se trate de una alucinación auditiva.

Igualmente, debe intervenir primero el odontólogo (dentista) para comprobar que no se reduce a un problema de la mandíbula, una oclusión, por ejemplo. En todo momento, se precisa de una interdisciplinariedad, además de llevar una agenda del tinnitus para seguir su evolución con un relato diario de cómo fluctúa o no esa molestia.

Este especialista en Salud Pública y también Lingüística ha desmontado una serie de « mitos » acerca de los acúfenos, que obstaculizan el tratamiento por los profesionales al alimentar prejuicios (ver recuadro en este mismo reportaje).

« Maniobras sonoactivas »

El Dr. Ramiro Vergara ha hablado sobre las denominadas « maniobras sonoactivas » y de entrada ha coincidido con Hernández en que « lo primero que hay que hacer es escuchar ». En cuanto a este campo en el que ha trabajado sobre ciertos movimientos de la cabeza, ha puesto el ejemplo de un « ejercicio o experimento » de morder un objeto duro, con lo que la persona percibe un zumbido que se le acerca a gran velocidad y aumenta de intensidad con la sensación de que llega desde lejos.

Es la experiencia que le transmitió un paciente, y que él compartió con sus estudiantes, de quienes consiguió retroalimentación. Interpreta Vergara que como hay diferentes velocidades de la onda sonora cuando viaja por vía aérea o por un líquido, entonces, si el acúfeno se comporta de esta manera, está reproduciendo la misma forma en que lo hacen los sonidos reales de una fuente conocida.

Al analizar la maniobra mecánica del paciente, la articulación que modifica las características físicas del sonido se rige igualmente por las leyes físicas. Esa maniobra es completamente externa al oído interno y al sistema nervioso, con lo que no se puede introducir ningún cambio al comportamiento del sistema auditivo ni de la corteza cerebral.

El centro CEDESA de la Universidad Tecnológica de Santiago, en República Dominicana.

©CEDESA-UTESA

Gracias a esta información demostrada y contrastada, este experto ha subrayado que quiere « empoderar al profesional » con esta « herramienta » para usarla de forma didáctica y tranquilizadora, ya que los pacientes suelen estar « angustiados » por su tinnitus, y conocer estos detalles hace que se sientan « menos desamparados ». En el libro que ha publicado centrado en este hallazgo, incluye una serie de « maniobras » con las que se produce una modificación del síntoma.

Un pintor ha dibujado para ilustrar ese manual algunos movimientos de la cabeza, que propician una oclusión en algunas posiciones y la persona percibe un cambio en su percepción de esa señal sonora. Vergara las ha estado ensayando durante años, pero matiza además que cada profesional puede encontrar otras maniobras distintas.

« Con esto, estamos demostrando que se trata de una señal sonora cierta, que se comporta de acuerdo con las leyes de la Física del sonido; y segundo, que no es un imaginario del paciente, sino un fenómeno objetivo, cierto, demostrado », ha enfatizado.

Esta línea de investigación se acerca a la identificación de la fuente sonora, informa sobre el medio por el que viaja la señal del acúfeno.

Acufenómetro objetivo para infrasonidos

Hernández ha recordado que en 1995 inventaron el acufenómetro objetivo, que permite escuchar los infrasonidos (con una intensidad por debajo de 10 dB) y con participación de ingenieros electrónicos fabricaron un dispositivo para percibir y grabar la señal sonora. No ha pasado al mercado, pero se presentó en un centro ORL en Italia.

Tuvo un rendimiento de un 62% de casos positivos revisados, permite grabar y luego reproducir el acúfeno, « una experiencia sumamente gratificante ». Hasta el punto de que una mujer participante en estas pruebas dijo: « Ya no estoy loca ».

Torres ha apuntado que, además de en Italia, este dispositivo también lo utilizaron un equipo en Barcelona y en República Dominicana, con testimonios de otros pacientes tranquilizados al poder mostrar a sus familiares que el sonido existía. « Descarten la locura », ha aconsejado.

Hernández ha corroborado que el paciente « se siente comprendido« , por ejemplo, también con la acufenometría subjetiva, al quedar constatada esa señal sonora.

Terapia Sonora, con cronómetro

La Dra. Magaly Legari, del grupo del Centro de Educación Continuada de la Universidad Tecnológica de Santiago (CEDESE-UTESA, en la República Dominicana), ha puesto el foco en que falta en las terapias sonoras definir los términos, así como una validación de los resultados, que se consiguen en combinación con otros tratamientos. Aparte de la conocida TRT (Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus) del Prof. Pawel Jastreboff, a la que no restó ningún mérito por la transformación de ha supuesto en el abordaje del acúfenos, hay otras igualmente válidas y muy completas en la actualidad. Pero ha puesto el acento en cuestiones como la relevancia del esfuerzo de escucha, que depende del tipo de estímulo sonoro.

Las herramientas disponibles de su Terapia Sonora se pueden incorporar al funcionamiento de los audífonos, implantes cocleares y osteointegrados, con generadores de ruido y con fuentes sonoras ambientales. De hecho, también se está trabajando en una tesis para correlacionar su consola sonora con un audiómetro convencional y, sobre todo, « tiene una calidad de sonido digital que asegura que si el paciente lo está percibiendo desde el teléfono o desde la computadora, enriquece la fuente de sonido con un parlante de buena calidad ».

Precisamente esta fonoaudióloga argentina también ha recomendado la utilización de un cronómetro por parte del usuario para que « siga los pasos » de evaluación y el seguimiento con la Terapia Sonora de ese método denominado ‘Enriquecimiento sonoro ambiental‘, en su vida cotidiana. Y Torres ha apostillado que tal vez en el futuro se ofertarán « paquetes terapéuticos » con fórmulas combinadas.

Neuromodulación bimodal

En esa línea de abordaje múltiple del problema, el Dr. Juan Carlos Olmo (Costa Rica) ha presentado la « neuromodulación bimodal para el manejo del acúfeno », que consiste en « la aplicación simultánea de diversos tipos de estímulos, incluyendo la estimulación auditiva y somatosensorial ».

Se basa en dos estímulos por dos vías diferentes y este especialista en tinnitus ha rescatado una definición de acúfenos nada menos que de Ludwig van Beethoven: « Mis oídos silban y resuenan constantemente día y noche. Puedo decir que estoy viviendo una vida miserable ».

Entre otras tendencias, ha resaltado que la gran mayoría de quienes los sufren están convencidos de que el tinnitus les impide oír bien, cuando en realidad eso se debe a una hipoacusia; también, que la mitad lo perciben en frecuencias agudas y hay desequilibrios neuroquímicos y emocionales en su origen.

La neuromodulación bimodal no excluye otras estrategias y ha recomendado combinarla con:

-Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): manejo del estrés y reestructuración de pensamientos negativos.

-Terapia de sonido: enmascaramiento con sonidos ambientales o música.

-Atención protésica: corrección de la pérdida auditiva con audífonos.

Antonio Domínguez, Ramón Hernández, Laura Gutiérrez y Carlos Torres.

©A. i.

En cuanto a los fundamentos neurobiológicos, hay que comprender los mecanismos centrales y periféricos. Una hipótesis sobre el origen del acúfeno apunta a que se produce una reorganización cortical, al sufrir pérdida auditiva, por lo que en esa persona se amplifica la señal sonora excesivamente.

Ha definido la neuromodulación bimodal como una estimulación eléctrica o electromagnética, junto con la estimulación sonora. « Su objetivo es la habituación, un proceso cerebral que consiste en la extinción del acúfeno de la conciencia, donde ya no se percibe o su impacto emocional es nulo », ha subrayado Olmo.

Se llega a un « estadio » en el que ya no se percibe, se olvida y sólo se recuerda voluntariamente, se redirecciona la atención y se consigue desenfocarla del acúfeno. Y hay una aceptación emocional, no hay pensamientos catastróficos.

Ha aconsejado utilizar Tinnitus Handicap Inventory (THI), validado en castellano, además de una evaluación del resultado de las terapias. Más en detalle, las técnicas de neuromodulación bimodal restablecen el equilibrio y reducen la hiperactividad nerviosa neuronal.

En el caso de la estimulación eléctrica, se aplica en otras partes del cuerpo, como Lenire, ideado en Irlanda, debajo de la lengua, con un 70% de eficacia, según algunos estudios, y está aprobado por la FDA norteamericana, si bien no está disponible en Latinoamérica. SONO se utiliza en el cabello, con algunas contraindicaciones en ciertas personas. Olmo también ha mostrado una comparativa entre ambas y ha hecho hincapié en que hay ya « evidencias » de sus buenos resultados.

Terapia Cognitivo Conductual

« Nunca decir al paciente ‘no hay nada que hacer' », el acúfeno sí se puede tratar ». Esta máxima destacada por todos los formadores de esta nueva titulación ha sido especialmente reivindicada por la Lic. Susana Quesada (Costa Rica), quien ha compartido su experiencia con un enfoque de psicología clínica, mediante la Terapia Cognitivo Conductual.

Se trabaja en la percepción negativa que tiene la persona acerca del sonido (se llega a convencer a sí mismo de que va a incapacitarle o incluso matarle) y comprende técnicas como « la psicoeducación del sistema nervioso autónomo simpático », una « identificación de sensaciones en el cuerpo con disparadores TOC », también la « reestructuración cognitiva, al desensibilizar las redes neuronales de memoria de las creencias », así como « técnicas de relajación, como la terapia somática », y « trabajo con trauma, EMDR ».

Cartel anunciador de la nueva titulación sobre acúfenos.

©CEDESE-UTESA y ADOAUDIO

Algunas personas sufren trastorno compulsivo y se obsesionan con la búsqueda del sonido y medirlo. En la denominada ventana de tolerancia emocional, cuando están en un estado de hiperexcitación, se les enseña a regularse y alcanzar un estado de relajación, con técnicas como la tonificación vocal, suspiro de aliento, abrazo de mariposa y de escaneo corporal, entre otras muchas.

En cuanto al EMDR, son siglas que en castellano significan Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (también simulaciones para estimular el hemisferio cerebral derecho y el izquierdo), un proceso terapéutico reconocido por la OMS y Guías Clínicas Internacionales para tratar situaciones traumáticas (y aliviar ansiedad, depresión y emociones causadas por experiencias perturbadoras y abrumadoras, al tiempo que se generan pensamientos positivos, de buena salud).

Pruebas de diagnóstico y « aproximaciones »

En el turno de preguntas, Ramón Hernández ha aclarado que las acufenometrías (tanto la subjetiva, la más usual, como la objetiva) no representan una prueba de diagnóstico como tal, de detección del acúfeno, en el sentido de que no se puede medir con precisión lo que percibe la persona, si bien sí ofrecen una « aproximación », un acercamiento a esa percepción, una equivalencia, por decirlo así.

¿Cómo influye la alimentación, podría aumentar el tinnitus? Hay un problema de neurotransmisores y cualquier nutriente que incremente su funcionamiento ahí va a facilitar el problema, según Hernández. Acerca de si al retirar los audífonos se agrava la sensación de ruido, lo ha corroborado, porque cesan sus beneficios, tanto para mejorar la audición como para el enmascaramiento, por lo que se trata de seguir un tratamiento terapéutico, darle continuidad.

Preguntado sobre cuántas veces se deben repetir las maniobras sonoactivas, Vergara ha matizado que debe realizarlas el paciente durante un tiempo y luego se evalúan los resultados al pasar consultas de seguimiento, ya que en algunas personas sus efectos no son inmediatos sólo con una sesión. Y en lo sucesivo las puede efectuar como relajación.

En el caso de los somatosonidos (se puede diagnosticar si es causa vascular, muscular o de la articulación mandibular), hay tratamientos específicos que en muchos casos resultan definitivos, por lo que las terapias sonoras quedan en un plano secundario, complementario.

Olmo ha precisado que el neuromodulador se puede utilizar 20 minutos dos veces al día durante tres meses, según el fabricante de SONO, por la experiencia y estudios realizados de su utilización.

Ha cerrado la webinar Carlos Torres anunciando que los numerosos casos que le llegan de personas con acúfenos los va a someter a las opiniones de estos profesionales que han expuesto sus experiencias en esta formación. Previamente, en el inicio de la videoconferencia de tres horas había situado en contexto señalando los tipos y causas de acúfenos (pulsátil o no pulsátil -objetivo y subjetivo-); los factores relacionados con su prevalencia (hipoacusia, presbiacusia, trauma acústico, ototóxicos, sordera súbita, Síndrome de Menière y neurinoma del acústico); así como los »modelos »de su origen (psicoacústico, cuando procede de la cóclea; neurofisiológico, de la vía auditiva; y neurotransmisor, cuando se origina por un aumento de la dopamina en el sistema auditivo y el Sistema Nervioso Central, SNC). En cuanto a la habituación, Torres ha aludido a « conceptos relacionados » como « la convivencia con ruidos« , con los ejemplos de « el tren junto a casa, los aviones cerca del aeropuerto, los latidos del corazón, el sonido de la respiración, el aire acondicionado o el tic tac del reloj durante la noche ».

Finalmente, Laura Gutiérrez ha explicado las condiciones de inscripción para el diplomado en Tinnitología, avalado por la Universidad de Utesa en República Dominicana (Universidad Tecnológica de Santiago), con un coste de 540 dólares de pago fraccionado en cuatro abonos y un descuento del 10% para quienes han seguido esta sesión previa de presentación en línea. Además, en la plataforma Utesa Plus, podrá obtener otros cuatro títulos certificados de forma gratuita. Se imparte en Internet en dos sesiones a la semana -lunes y miércoles, tres horas cada masterclass, durante dos meses, y todo se queda grabado. Sus contenidos, tal como recordó Torres, son los siguientes: « Estrategias basadas en evidencia; casos de éxito clínico; herramientas auditivas y psicoeducativas; e intervenciones neurocognitivas y emocionales ».

¿Por qué es necesaria la intervención del profesional? Algunos ejemplos

Cuando se deja a la persona con acúfenos llevar su tratamiento por sí mismo, hay riesgos de que no consiga resultados, según la fonoaudióloga argentina especialista en Terapia Sonora Magalí Lagari, que ha descrito varios ejemplos de situaciones que requieren de la intervención del profesional.

-Si el ruido blanco como estímulo está en formato MP3, tendrá un rango frecuencial de estimulación más corto.

-¿Se busca reentrenar el sistema auditivo o enriquecer el ambiente sonoro para que la persona no le preste atención a su acúfeno?

-¿Qué intensidad se le da al estímulo, que « tape » la percepción del acúfeno o por debajo?

-¿Cuál es la distancia entre el estímulo y la cóclea? ¿Con un audífono y su generador de ruido o en el ambiente, en el marco de un metro de espacio o moviéndose por la casa?

-¿Irá la señal directa a la cóclea o a la corteza auditiva? ¿Se empleará un implante coclear?

-¿Va a entrar la estimulación por el oído bueno?

-Se ha demostrado que con la modulación se obtiene un cambio en el SNC, el Sistema Nervioso Central. En adultos, al cabo de entre tres y seis meses, y se ha constatado que se da sea cual sea su origen, auditivo o combinado con otros sistemas.

A veces, el impacto del tinnitus va más allá de la percepción, se agrava por la reacción del afectado.

Todas estas variables hacen imprescindible la supervisión del profesional.

La web de

El Dr. Ramón Hernández desmonta prejuicios

-Esconde un problema grave, un tumor en la cabeza, algo que puede ocurrir en un porcentaje ínfimo (neurinoma del acústico).

-No existen fármacos que ayuden totalmente, aunque haya afectación neuronal fuera del oído.

-Los auxiliares auditivos no ayudan. Otro tópico erróneo: los audífonos pueden ayudar a enmascarar el tinnitus, pero hay que saber gestionarlos y partir de un buen diagnóstico, trabajar la inhibición residual. También se puede aprovechar una app incluso desde el móvil del paciente, lo que ocurre es que no suelen ser bien utilizadas estas herramientas y a menudo se le dejan al paciente sin más.

-Si el acúfeno es más fuerte, es más grave. Puede llegar hasta 10 dB de intensidad medida en la acufenometría, pero no siempre se correlaciona con la gravedad de la discapacidad que ocasiona, su impacto.

Ante estos mitos, « se debe enfocar el trabajo a caracterizar el perfil del tinnitus, desde el punto de vista audiológico, emocional, cognitivo y qué piensa la persona acerca de su problema, no sólo de lo que sienta, para que el tratamiento esté personalizado y pueda incluir el enmascaramiento, las terapias sonoras, la cognitivo-conductuales, el reentrenamiento y, por supuesto, el manejo de esas terribles comorbilidades que son el insomnio, la ansiedad y los síntomas depresivos », ha recomendado Ramón Hernández.